ใบสมัคร

โครงการสัมมนา Refresher Course สำหรับผู้ตัดสิน 4 ภาค ประจำปี 2551

สมาคมเทควันโดแห่งประเทศไทย

 

* ภาคกลาง (กรุงเทพฯ)                                              วันที่ 9 – 10 เมษายน 2551

* ภาคใต้ (กระบี่)                                                         วันที่ 29-30  เมษายน 2551

* ภาคเหนือ (เชียงใหม่)                                             วันที่ 15 – 16 พฤษภาคม 2551

* ภาคตะวันออกเฉียงเหนือ (อุบลราชธานี)           วันที่ 26 – 27 พฤษภาคม 2551

 

1.       ชื่อ – นามสกุล (ภาษาไทย) .................................................................................................................................................

2.       Name – Surname (English) ................................................................................................................................................

3.       หมายเลขบัตรประจำตัวผู้ตัดสิน..............................................

4.       เกิดวันที่............เดือน......................พ.ศ.................อายุ.............ปี  น้ำหนัก................กก. ส่วนสูง...................ซ.ม

5.       ประวัติการบาดเจ็บ..................................................................................................................................................

  1. กรุ๊ปเลือด               *A                        *B                        *AB                     *O

4.       ศาสนา                    *พุทธ                  *คริสต์                 *อิสลาม               *อื่นๆ

5.       สถานภาพ              *โสด                    *สมรส                 *หย่าร้าง             

6.       หมายเลขบัตรประจำตัวประชาชน   *-****-*****-**-*

7.       อาชีพ......................................................................................................................................................................

8.       วุฒิการศึกษา(ชั้นสูงสุด)....................................................จากสถาบัน...............................................................................

9.       สายดำดั้ง..................หมายเลขบัตรสายดำ..........................................................................................................................

10.    ที่อยู่ปัจจุบันเลขที่........................หมู่ที่......................ถนน....................................แขวง/ตำบล........................................

        เขต/อำเภอ.....................................จังหวัด.......................................รหัสไปรษณีย์............................................................

หมายเลขโทรศัพท์........................................................หมายเลขโทรสาร.............................................................

         13.  ประวัติการตัดสิน

(1)..............................................................................พ.ศ...................สถานที่........................................................

(2)..............................................................................พ.ศ...................สถานที่........................................................

(3)..............................................................................พ.ศ...................สถานที่........................................................

 

ลงชื่อ................................................ผู้สมัคร

                                                                                                                                         (                                               )